Socialstyrelsens miss om elchocker • Del 1 + 2

KMR granskade 1997 Socialstyrelsens enda publikation om elchocksbehandling som var en inventering av den dåvarande användningen . Resultatet förskräckte. På bara två sidor har den externe författaren gett flera direkt oriktiga eller tveksamma referenser. Denna skrift ligger till grund för den ökande användningen av ECT i Sverige.

Syftet med häftet var att övertyga de psykiatriker som var tveksamma till metoden och inte använde den i någon större utsträckning. Sverige har liksom många andra länder stora regionala skillnader i användningen beroende på att man i vissa områden har ett biologiskt synsätt, medan man i andra områden föredrar ett psykodynamiskt synsätt. (Enkelt uttryckt: Vissa psykiatriker betonar elchocker och piller, andra samtal och miljöåtgärder.) Dessa skillnader ville Socialstyrelsen jämna ut.

Häftet heter Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:5: ECT - en behandlingsmetod inom den psykiatriska vården och ger en mycket positiv bild av elchocksbehandlingen. Vi bestämde oss för att göra en enkel kontroll av de litteraturreferenser som anges eftersom vi och Socialstyrelsens skribent uppenbarligen inte gjort samma bedömning av behandlingen. Till vår förvåning hittade vi fem direkt felaktiga eller tveksamma litteraturhänvisningar på bara två sidor. Dessa redovisas  nedan.

Möjligen finns det fler felaktigheter än de vi hittat, vi har egentligen bara gjort ett stickprov. Men med fem tveksamma referenser håller Socialstyrelsens broschyr om elchocker helt enkelt inte måttet och bör dras tillbaka. Felen vi hittade var:

1. Enligt en rubrik på sidan 11 har elchocker har "inte enbart placeboeffekt". Hänvisningen är bl.a. Crow och Johnstones översiktsartikel från 1986 av de blindtester med elchocker som genomförts mellan 1953 och 1986. I sammanfattningen drar författarna dock den intressanta slutsatsen att frågan om det är elströmmen eller något annat som är terapeutiskt verksamt ännu inte är avgjord!

 

2. Avery och Winokur 1976 anges som en referens för att "en reduktion av antalet självmord i efterförloppet, jämfört med farmakologisk behandling" sker (sid 12). Deras artikel behandlar i huvudsak dödlighet som inte beror på självmord. Om självmord efter elchocker skriver författarna att "In the present study, treatment was not shown to affect suicide rate" (sid 1033). Någon "reduktion" av självmorden är alltså inte påvisad.

 

3. En senare studie av Avery och Winokur (1978) anförs också i samma sammanhang (sid 12). Där drar författarna överhuvud taget inga slutsatser om självmord, som påstås i Socialstyrelsens broschyr, bara om självmordsförsök. Emellertid skiljer sig personer som begår självmord och självmordsförsök åt diagnostiskt och studien dras med stora fel: Patienterna är t.ex. inte slumpvis utvalda till de olika behandlingsgrupperna. Några slutsatser om elchocker och genomförda självmord kan därför inte göras utifrån denna studie.

 

4. Vidare används Avery och Lubano 1979 som referens för att elchock bör användas när patienter är självmordsbenägna, eftersom "reduktionen av suicidmortaliteten är speciellt slående hos patienter som erhållit ECT" (sid 12). Hur Avery och Lubanos studie hamnat i detta sammanhang är obegripligt. För det första är resultaten helt anekdotiska. Studien är inte blind och kriterierna för hur depressionstillståndet bedöms är inte redovisade. Dessutom handlar studien inte alls om självmord utan är en jämförelse mellan ECT och en antidepressiv drog.

 

5. Kendell 1982 påstås ha visat att sjävmordsdödligheten minskar av ECT (sid12). Denna studie existerar överhuvud taget inte, men vi antar att det är Kendells artikel från 1981 som avses (den finns upptagen i referenslistan). Kendell 1981 är en stor översiktsartikel som inte alls diskuterar frågan om självmord och ECT. Varför den anges är därför ett mysterium.

(Ur  MÄNSKLIGA RÄTTIGHETER Nr 2-97 - något modifierad i tempusform)

(FORTSÄTTNING  FÖLJER NEDAN I Nr 2-98  AV MÄNSKLIGA RÄTTIGHETER - något modifierad i tempusform)

Socialstyrelsens osanningar om elchocker stoppas inte

Socialstyrelsens häfte om elchocker från 1994 dras inte in trots påpekande från KMR redan 1998 om en rad felaktiga eller tveksamma referenser. Det framkom av ett svar från Socialstyrelsen (diarienr 52-11960/97) där rapportens författare, en av Sveriges främsta elchocksförespråkare, försökte försvara sig mot KMR:s kritik genom att återigen åberopa falska referenser. Våra anmärkningar kvarstår därför och vi hävdar med bestämdhet att rapporten måste dras tillbaka, eftersom texten är kraftigt vilseledande.

1997 gjorde KMR en stickprovskontroll av referenserna i Socialstyrelsens enda skrift om elchocksbehandling (ECT - en behandlingsmetod i den psykiatriska vården), inte minst för att jämföra med våra egna slutsatser som kraftigt avviker från Socialstyrelsens. Vi kontrollerade bara två sidor - och hittade fem felaktiga eller tveksamma referenser. Denna låga kvalité i Socialstyrelsens litteratur förvånade oss.

Vi skrev till regeringen om detta och begärde samtidigt att användningen av elchocker skulle upphöra eller begränsas kraftigt. Socialstyrelsen frågade då rapportens författare, elchocksforskare Giacomo d'Elia, verksam i Linköping, och den dåvarande regeringen fattade beslutet att inte ändra på något. Vi läste svaret, granskade det noga och fann att det inte motsade våra påståenden om fem direkt felaktiga eller tveksamma referenser.

Faktum är att även svaret höll pinsamt låg nivå. Argumentationen låg snubblande nära en förfalskning och vi har t.o.m. undrat om det hela var allvarligt menat.
Av de fem referenser vi anmärkte på bemötte d'Elia och Socialstyrelsen bara kritiken mot tre av dem. Vi drog därför slutsatsen att två referenser var felaktiga också enligt författarens uppfattning. När det gällde två av de övriga referenserna gjorde d'Elia bara tafatta - och misslyckade - försök att motbevisa oss. I den femte referensen nöjde vi oss med att konstatera att d'Elia utelämnat viktiga fakta och att referensen var ytterst tveksam. Vi ska gå igenom de tre referenser som Socialstyrelsen och d'Elia nämnde i sitt svar.

Referenser från 40-talet
Mest uppmärksamhet ger d'Elia åt frågan om självmord efter elchocker. Att förhindra självmord är kanske den främsta bevekelsegrunden för att använda den så illa omtyckta metoden.

Referensen det gäller är Avery och Winokur 1976 som deklarerar att "in the present study, treatment was not shown to affect suicide rate" (sid 1033). Trots det används den i Socialstyrelsens rapport som ett belägg för att elchocker ger en "reduktion" av antalet självmord. d'Elia påstår alltså att en undersökning gett ett resultat, medan den i verkligheten gett motsatt resultat! Det har vi kallat en felaktig referens.

Författaren förklarar sitt val av referens med är att Avery & Winokur i inledningen av artikeln på några rader hävdar att det finns belägg för att elchocker förhindrar självmord. Läser man Avery & Winokurs ursprungliga artikel anger den i sin tur tre referenser för detta. Två av dessa visar sig vara skrivna 1948 och en redan 1945.

Är detta ett skämt?

Tre uppsatser från 40-talet var alltså vad d'Elia egentligen syftade på när han refererade till en undersökning från 1976! Men runt 40-talet bevisades också att elchocker ger upphov till allvarliga, vid obduktion direkt synbara hjärnskador. Samtidigt ansågs lobotomier och olika kemiska chockmetoder som vetenskapligt bevisade och sunda terapier. Gäller detta också som god vetenskap idag?
I övrigt stöder sig d'Elia bara på uttalanden och åsikter i läroböcker, inga studier anges som ger några "hårda" fakta när det gäller elchocker och självmord. Att t.ex. elchocksprofeten Jan-Otto Ottosson anser att elchocker är nyttiga och att fler borde piggas upp med en dos är inget nytt men heller inget vetenskapligt faktum. Han har ju aldrig ens kunnat förklara vhur elchocker fungerar. Nåja, till hans försvara kan sägas att ingen har kunnat det - under 70 år.

Vi har däremot pekat på en omfattande studie som visar att elchocker inte ökar överlevnaden på lång sikt. Tvärtom. Det finns alltså inga vinster med elchocker i relation till självmord. Vår kritik kvarstår därför vad gäller Avery & Winokur 1976.

Intellektuellt bedrägeri
När det gäller referensen Kendell 1981, som också är felaktig, gör d'Elia något som är så nära en förfalskning man kan komma.

Kendells artikel används i Socialstyrelsens rapport  som belägg för att självmordsdödligheten minskar påtagligt efter ECT. I själva verket ger Kendell inga resultat alls som berör frågan om självmord.

d'Elia har dock i den 16-sidiga artikeln hittat en passus där Kendell uttrycker upfattningen att elchocker bör ges om det finns risk för självmord. Några resultat eller referenser redovisas inte. I övrigt handlar artikeln om helt andra aspekter av elchocksbehandling och varför den finns med är helt obegripligt.

Att hitta en mening som innehåller ordet självmord och sedan påstå att artikeln ger belägg för att elchocker minskar självmord är ett intellektuellt bedrägeri. På så sätt kan vad som helst bevisas. Kendell 1981 är en felaktig referens, d'Elias bortförklaringar duger inte och vi står kvar vid vår kritik.

Referens med skygglappar
När det gäller den sista referensen (Crow & Johnstone 1986) nöjer vi oss med att konstatera att den är ytterst tveksam i förhållande till vad d'Elia hävdar.

Crow och Johnstones artikel handlar om vilka tester som gjorts med elchocker tidigare och vilka resultat man fått. I Socialstyrelsens rapport används den som belägg för att elchocken "inte enbart [har] placeboeffekt". Vi har pekat på att Crow och Johnstone bl.a. drar slutsatsen att frågan om det är elströmmen eller något annat som verkar terapeutiskt ännu inte är avgjord. D'Elia har svarat att de två författarna också skriver att verkliga elchocker i försök ger bättre resultat än låtsas-elchocker.

Detta stämmer, men d'Elia bortser från en rad invändningar. För det första anser de två författarna att resultatet troligen föreligger, men påpekar att det inte alltid kan återupprepas. Vissa undersökningar har t.o.m. gett motsatt resultat och patientundersökningar har inte bekräftat slutsatsen. Dessutom är flera av undersökningarna behäftade med metodfel.

Enligt Crow och Johnstone är den verksamma faktorn vid elchocker inte identifierad, det kan vara det epileptiska anfallet eller någon annat (sjukhusmiljön, nedsövningen eller själva elströmmen). Denna uppfattning har "kritiserats i internationell litteratur", skriver d'Elia. Det visar sig dock att denna kritik består av ett brev från d'Elia själv till en engelsk psykiatrisk tidskrift och ytterligare ett brev till en annan engelsk medicinsk tidskrift. D'Elias kritik bemöts övertygande av Crow och Johnstone.

Sammantaget ger Crow och Johnstone stöd åt d'Elias uppfattning bara om man blundar för att resultat inte kan upprepas, att motstridiga resultat finns, att den verksamma faktorn inte är identifierad och att Crow och Johnstone själva reserverar sig mot resultatet med ett troligen. Som referens är den därför tvivelaktig. Däremot ger artikeln en relativt god bild över bristerna i elchocksforskningen, bl.a. Jan-Otto Ottossons undersökningar, och är därför intressant.

Elchocksrapporten kan förvilla
Det svar och de förklaringar vi har fått är med andra ord bedrövliga, minst sagt. Rapporten är full av rena felaktigheter och kan förvilla människor och få dem att tro att elchocker har positiva effekter som faktiskt inte finns. Det gäller särskilt i frågan om självmord efter elchocker. KMR kommer därför att förnya sitt krav på att Socialstyrelsens bok bör dras tillbaka.

Bok: ECT - en behandlingsmetod i den psykiatriska vården, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:5, kan beställas från Fritzes kundtjänst, tel 08-690 91 90.

Socialstyrelsens svar har diarienr 52-11960/97.